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zoom RSS 胸部交感神経遮断術(ETS)の今日

<<   作成日時 : 2006/09/03 09:52   >>

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第14回日本発汗学会総会(2006/8/25-26名古屋)
シンポジウム「掌蹠多汗症の総合的治療」の最後の演題
掌蹠多汗症に対する胸部交感神経遮断術 オーダーメイド治療をめざして
吉岡 洋(名古屋第二赤十字病院 呼吸器外科)
について,今回お話しましょう.

ETS = Endoscopic Thoracic Sympathectomy
保険用語的には「胸腔鏡下交感神経節切除術」.
略して「胸交切(きょうこうせつ)」などと呼ばれているのかな..
「節」をつけなかったり,「焼灼術」「遮断術」とも呼ばれたりするのですが,
そのワケは,手技の違いによるところなのでしょう.

さて,まずは医療保険の適応疾患
バージャー病,レイノー病,多汗症,赤面症
両側で18,500点.18万5000円もする手術なのですね.

ETSの基本的手技
T2〜T4における交感神経を遮断する
切除:神経幹・神経節を一塊として遮断する
切断:主に神経幹の完全遮断
クリッピング:神経幹の一時的遮断
先ほどもいいました.一言で「ETS」といっても,
そのやり方が大きく分けて3通りあるということです.
この手術がされ始めた頃は,一番上の「切除」術が基本とされたそうです.
神経節を含めその周辺,神経幹も全部「取り除く」というもの.
それに対し「切断」.
最近のETSは,この方法がほとんどだそうですが,
交感神経幹をT2,T3,T4のところで,チョンチョンチョンと切る.
(部位については後でもう少し詳しく述べます)
「切り離す」だけで取り除きはしない..という方法です.
クリッピングは,前にもお話しましたけれど,
この切るという行為を,クリップで挟むというものに置き換えたものですね.

ETSの問題点
ほぼ全例に代償性発汗が生じる
・他の合併症(ホルネル症候群・術後疼痛・出血)が一定の頻度で避けられない
・手掌以外の発汗に対する効果は必ずしも確実ではない
したがって
対象を手掌発汗に限定し,切除範囲を下位に下げる
ということになると...
代償性発汗については,ここや汗の輪で何度も述べてきました.
その他,ホルネル症候群.
..これはT1を傷つけることで起きるそうですが,
瞼が垂れ下がり,瞳孔が縮み,眼球が少し陥没したりします.
手汗を止めるために,こんなことになっては取り返しがつきませんね.
T2をやる時も気をつけなければいけないそうですよ.
ひどい頭痛の合併もあるとか.
..ということで,より下へ...と.

ここからが本題.オーダーメイドのETSについてです.
VATS-ETS
・原則としてT3からT5領域の神経幹完全焼灼遮断
  T2領域は合併症の温床である
・血流測定で有効と判断した部に限る
  少ない侵襲で最大の効果を追求する
・肋間神経交叉部は避ける
  術後の神経麻痺による疼痛予防
術後疼痛は肋間神経を触ることで起こるそうで要注意!

VATS は Video Assisted Thoracic Surgery?..聞き漏らしましたm(__)m
胸腔鏡の映像だけでは,切る部位の特定がなかなか難しい.
で...
焼灼する前に5Wの電気刺激をかけて指先の血流反応をみる.
血流量は胸膜を刺激しても下がるため,
切断しようとしている部位が,本当に交感神経だけなのか,
それを,大きく血流量の下がる位置で捉えるのだそうです.
位置が特定できたところでT5→T4→T3と順番に切る(電気メスで完全焼灼).

人それぞれに「つくり」が違う.
同じようなところを切ったとしても,それが必ずしも適切とは限りません.
だからこそ,一人ひとり,切るべき位置の特定をする.
これがオーダーメイドETSというものなのだそうです.

この方法は てのひら.com
「2.交感神経電気刺激試験に基づく処置のレベルの決定。」
にも書いてありますね.
多汗症の発汗領域と程度に個人差があるにも関わらず一様にT2T3T4の遮断でよいわけでない。T2あるいはT3レベルの切除(遮断)を行った場合、手単独・手と顔・手と脇・手と顔と脇に汗の変化(減少もあれば増加もある)がでるが、顔や脇の発汗の状態が本人が希望しないに増減するなどの問題点があった。術中に交感神経節に電気刺激試験を行うことで手に関連する交感神経節のレベルを求め、その部分の切除(遮断)を行った結果と手以外の脇あるいは顔面・頭部の発汗の変化を検証することにより、発汗が止まる部位の選択性と有効性が高くなった。

吉岡先生の手術成績.
89例の症例に対しT4とT3かつ,またはT5を切って,
手掌の汗が100%,腋窩が81%.足底は2%,顔面は1%.
代償性発汗は3.6%にみられたという.
手掌部の汗は術直後は0に近くなるが,少しすると基準値程度に湿る という方が約1割.
発汗量にして0.2〜0.3mg/cm2/min.
術後時間経過とともに「再発」したと感じられる人がいるそうだが,
実は調べてみるとこういうことだったとのこと.
適度な手汗は必要ですから,この結果はおおかた満足度の高いものではないでしょうか.
片側のみの手術で十分な効果(満足)が得られた症例も4.5%あったそうですよ.

オーダーメイド治療の必要性
同様の術式でも結果が異なる
その理由は
・ETSの効果の生理学的根拠が不明確であることと,
・解剖学的個人差は必ず存在する
からだと結論づけられた.

そして今後としては,
術中モニターリングデータを集積解析することによって
ETSの効果を生理学的に解明する糸口を
みつけ,
患者主観に基づくデータにたよらず客観データを集積する
こと,とのこと.大いに期待しましょう.

3.交感神経幹の遮断。
  (後述する交感神経の解剖をみても明らかなように交感神経幹・節内は非常にたくさんの神経線維が集まっておりそのすべてがどの部分とつながっているのか解明されてない以上、すべての神経を軽々しく切断(切除・遮断)してよいものではない。当然、目的としない神経をできるだけ切らないで残しておく必要がある。ETSにより交感神経を切除することで手・脇・顔以外の背中・腰・大腿などの発汗が増える変化(代償性発汗)がありETSの最大の問題であったが、これも背中や腰などの汗を減らせることに関連している神経線維を損傷することにより起きると考えると理解しやすい。上述の電気刺激試験に基づく処置のレベルの決定と必要に応じた遮断により代償性発汗は明らかに改善した。
てのひら.comより引用)

吉岡先生はてのひら.com 兼平,山本先生たちの
「2ミリのスコープ(AutoSuture2mmGoldScope)」を用い,
わきの下に,たった1箇所の切開だけで手術をされているのだそうです.

手汗を止める最後の選択肢 ETS
仕事上どうしても手汗は困るんだ.塩アルも他の方法も効かないんだ.
そういう場合は,こういう先生に相談してみるのもいいかもしれません.

あっ,先生の所属が名古屋第二赤十字病院・呼吸器外科となっていますね.
呼吸器外科のページを見てみると...
呼吸器外科手術:手術対象疾患として、主なものは以下のとおり。原発性肺癌、転移性肺腫瘍、良性・炎症性肺腫瘍、縦隔腫瘍、胸膜腫瘍、自然気胸、嚢胞性肺疾患、胸腔・縦隔感染症、重症筋無力症、先天性胸郭異常(漏斗胸)、胸部外傷、その他(手掌多汗症など)。
と,「その他」の部分に「手掌多汗症」が一応載ってはいますね.
しかし...
そこでは,上の器具を使った手術は受けられないそうですよ.
オーダーメード手掌多汗症治療は,
今回の大会長をされた愛知医科大学のグループがされていますので,
この件,後日改めまして...


※汗関連情報は「ゆう星☆汗の輪」へどうぞ.

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オーダーメード手掌多汗症治療
先日ご紹介した掌蹠多汗症に対する胸部交感神経遮断術(ETS). 発汗学会総会懇親会後に紹介を受け, そこの院長先生にしっかりお話を伺いましたので,ここにご紹介しましょう. ...続きを見る
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2006/09/11 22:42
発汗学(その2)
日本発汗学会機関誌「発汗学」のことは,以前紹介しました. ...続きを見る
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コメント(12件)

内 容 ニックネーム/日時
ゆう星☆さん、全部読ませて頂きました!日々、医学は進歩しているんですネ!
手汗で悩んでいる方にとって、とても勉強になるでしょうネ!みんなに知って貰いたいなぁ〜!
トト
2006/09/03 12:12
ゆう星☆さん、こんにちは。
いつも貴重な情報の提供をありがとうございます。
今、私が使用している生理学の参考書(標準生理学 医学書院 第6版)の415ページに交感神経が障害された場合の事例が掲載されています。その中に「効果器の感受性の増大は、効果器を直接支配している節後繊維が切断されたときに著しく、節前繊維が切断されても生じない」とあります。ここに何か鍵があるように思っているですが、更なる研究が進むことを願いたいです。
しんじょう
2006/09/04 04:55
トトさん,しんじょうさん,どうも...

ETSで切ってるのは交感神経幹ですからねぇ..
どうなのでしょう...^^;
ここを研究される先生は,きっと少ないでしょうね.
私も期待しましょ.
またこの件,新知見が得られたら情報アップします.
ゆう星☆
2006/09/04 22:30
日々の医学の進歩をこころよりお祈りいたします。さて、先生方にお尋ねしたいことがありまして、コメントいたします。手掌多汗症の発症年齢と平均発症年齢をご教授ねがいます。また、ETS普及以前の無治療の患者の発汗減少(レベル1なら可)年齢をご教授ねがいます。現在ご老人におかれましても手掌多汗症との格闘があったのではないかと推測されます。ぜひ、ご老人先輩からの回答願いますようにおねがいいたします。
YOSHIYUKIマニア
2007/02/07 13:38
諸先生方の研究には敬服しております。今後もさらなる研究を期待しております。現在までの研究で疑問点がありますのでご教授ねがいます。交感神経節部分切除を採用されておりますが、それは発汗促進に関与するミクロの交感神経節後細胞が外側に存在しそれを切除するということなのでしょうか。交感神経線維が外側走行しておりそれを切除したのであれば、細胞体は残存していることになり神経再生するのではないかと思います。交感神経節でのシナプス交代はミクロに内側、外側でわかれているのでしょうか。ご教授ねがいます。どうぞ、よろしくお願いいたします。
YOSHIYUKIマニア
2007/02/07 15:13
交感神経節外側半分選択的部分切除についてご教授願います。発汗促進に関与する交感神経節後細胞はミクロに多数外側に存在しそこを切除すれば発汗促進に関与する細胞体は完全に切除できるということなのでしょうか。交感神経節後線維の外側半分切除では細胞体が残存していることになり、再生するのではないでしょうか。交感神経節でのミクロな節前線維と節後細胞体とのシナプスについてご教授願います。どうぞ、よろしくおねがいします。
YOSHIYUKIマニア
2007/02/07 15:26
手掌多汗症とは関係ないのですが、高血圧について御教授ねがいます。学生時代、同期より「拡張期血圧が大切なんだ。」といわれました。また、現在も老医師より降圧薬の使用法について口がすっぱくなるほどの指摘をうけています。一昔前の内科学成書では緊急降圧が必要な場合は拡張期血圧が130以上とありましたが、収縮期についてはふれられていません。そこで、諸先生方におたずねしたいのですが、基礎疾患を有する老人の収縮期血圧がいくらまで上昇すればどのような高圧薬で緊急に降圧させればよいのでしょうか。御教授ねがいます。よろしくおねがいします。
YOSHIYUKIマニア
2007/02/21 13:01
今回は今までふれてこなかった神経栄養についての質問をさせていただきます。交感神経節後細胞体が切除された場合、交感神経節後線維の栄養は軸索によるものは絶たれますが、周囲の栄養血管により保たれるのでしょうか。それとも結合組織に吸収されるのでしょうか。このことは、私の学生時代の同期が気にしていました。外科医で手術ではよく遭遇されるぎもんだとおもいます。先生のわかりやすい解説をよろしくお願いします。
YOSHIYUKIマニア
2007/04/11 16:14
本国某施設では、世界最先端の胸部交感神経切除術に対するリバーサル手術が施行されています。もちろん、保険適用外です。現在、私もこの移植手術についての術式、解剖、病態生理について考案中です。手掌多汗症の第一人者である諸先生方とのディスカッションの場があれば幸いです。
諸先生方からのご意見をお待ちしております。
どうぞ、よろしくお願いいたします。
YOSHIYUKIマニア
2007/05/07 17:04
YOSHIYUKIマニアさん,こんばんは.ゆう星☆です.
以前より書き込みいただき,ありがとうございます.
話題が専門的すぎて,私ではお返事が出来ず,今日に至っています.

ここはドクターは覗かれても,レスはされないと思います.
学会でディスカッションされるのはいかがでしょうか?
発汗学会が8/24-25に埼玉で開かれます.
演題締め切りは6/25となっていますが,いかがでしょうか?
ゆう星☆
2007/05/07 22:30
何事においても記事、話など話題が専門すぎて、難しい場合もあると思いますが、専門的ではないのですが、まぎらわしい表現、最後まで読む、聞くしないと誤解をまねく難しさもあります。1つ例を紹介します。
「病院の外来患者は1日平均50〜60人です。」との記述があります。
これはそのまま表現どうりです。
ところが、「入院患者は1日平均15〜20人です。」と記述がありますと、これはそのままでは新規入院患者が1日平均15〜20人(おかしいと思いつつ)と解釈してしまうことになりますが、つぎに、「1年間平均延べ600人近くの入院があります」と記述していますので、1日の新規入院患者数は平均1.64人ということがわかります。また、患者の平均入院日数が9〜13日ということもわかります。この例は、常識、数学、日本語について問われる非常に難解な表現だとおもいますが、みなさんはいかが思われますか。著者は、「新規ではない」ということをわかってほしかったのだとおもいます。YOSHIYUKIマニアもこういったことで悩まされています。
YOSHIYUKIマニア
2007/05/18 11:56
本稿の名古屋第二赤十字病院の吉岡洋先生、山本クリニックの山本先生に加え、福岡のS病院においても手掌多汗症の治療であるETSの完成型にちかずけるために改良を加えられているようである。日本の多くの施設で術式が考案されていることをうれしい限りである。S病院の術式を検討すると、山本先生と同様なお考えであり、同様な経験をされたのだと思う。
YOSHIYUKIマニア
2007/05/21 12:56

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