胸部交感神経遮断術(ETS)の今日

第14回日本発汗学会総会(2006/8/25-26名古屋)
シンポジウム「掌蹠多汗症の総合的治療」の最後の演題
掌蹠多汗症に対する胸部交感神経遮断術 オーダーメイド治療をめざして
吉岡 洋(名古屋第二赤十字病院 呼吸器外科)
について,今回お話しましょう.

ETS = Endoscopic Thoracic Sympathectomy
保険用語的には「胸腔鏡下交感神経節切除術」.
略して「胸交切(きょうこうせつ)」などと呼ばれているのかな..
「節」をつけなかったり,「焼灼術」「遮断術」とも呼ばれたりするのですが,
そのワケは,手技の違いによるところなのでしょう.

さて,まずは医療保険の適応疾患
バージャー病,レイノー病,多汗症,赤面症
両側で18,500点.18万5000円もする手術なのですね.

ETSの基本的手技
T2~T4における交感神経を遮断する
切除:神経幹・神経節を一塊として遮断する
切断:主に神経幹の完全遮断
クリッピング:神経幹の一時的遮断
先ほどもいいました.一言で「ETS」といっても,
そのやり方が大きく分けて3通りあるということです.
この手術がされ始めた頃は,一番上の「切除」術が基本とされたそうです.
神経節を含めその周辺,神経幹も全部「取り除く」というもの.
それに対し「切断」.
最近のETSは,この方法がほとんどだそうですが,
交感神経幹をT2,T3,T4のところで,チョンチョンチョンと切る.
(部位については後でもう少し詳しく述べます)
「切り離す」だけで取り除きはしない..という方法です.
クリッピングは,前にもお話しましたけれど,
この切るという行為を,クリップで挟むというものに置き換えたものですね.

ETSの問題点
ほぼ全例に代償性発汗が生じる
・他の合併症(ホルネル症候群・術後疼痛・出血)が一定の頻度で避けられない
・手掌以外の発汗に対する効果は必ずしも確実ではない
したがって
対象を手掌発汗に限定し,切除範囲を下位に下げる
ということになると...
代償性発汗については,ここや汗の輪で何度も述べてきました.
その他,ホルネル症候群.
..これはT1を傷つけることで起きるそうですが,
瞼が垂れ下がり,瞳孔が縮み,眼球が少し陥没したりします.
手汗を止めるために,こんなことになっては取り返しがつきませんね.
T2をやる時も気をつけなければいけないそうですよ.
ひどい頭痛の合併もあるとか.
..ということで,より下へ...と.

ここからが本題.オーダーメイドのETSについてです.
VATS-ETS
・原則としてT3からT5領域の神経幹完全焼灼遮断
  T2領域は合併症の温床である
・血流測定で有効と判断した部に限る
  少ない侵襲で最大の効果を追求する
・肋間神経交叉部は避ける
  術後の神経麻痺による疼痛予防
術後疼痛は肋間神経を触ることで起こるそうで要注意!

VATS は Video Assisted Thoracic Surgery?..聞き漏らしましたm(__)m
胸腔鏡の映像だけでは,切る部位の特定がなかなか難しい.
で...
焼灼する前に5Wの電気刺激をかけて指先の血流反応をみる.
血流量は胸膜を刺激しても下がるため,
切断しようとしている部位が,本当に交感神経だけなのか,
それを,大きく血流量の下がる位置で捉えるのだそうです.
位置が特定できたところでT5→T4→T3と順番に切る(電気メスで完全焼灼).

人それぞれに「つくり」が違う.
同じようなところを切ったとしても,それが必ずしも適切とは限りません.
だからこそ,一人ひとり,切るべき位置の特定をする.
これがオーダーメイドETSというものなのだそうです.

この方法は てのひら.com
「2.交感神経電気刺激試験に基づく処置のレベルの決定。」
にも書いてありますね.
多汗症の発汗領域と程度に個人差があるにも関わらず一様にT2T3T4の遮断でよいわけでない。T2あるいはT3レベルの切除(遮断)を行った場合、手単独・手と顔・手と脇・手と顔と脇に汗の変化(減少もあれば増加もある)がでるが、顔や脇の発汗の状態が本人が希望しないに増減するなどの問題点があった。術中に交感神経節に電気刺激試験を行うことで手に関連する交感神経節のレベルを求め、その部分の切除(遮断)を行った結果と手以外の脇あるいは顔面・頭部の発汗の変化を検証することにより、発汗が止まる部位の選択性と有効性が高くなった。

吉岡先生の手術成績.
89例の症例に対しT4とT3かつ,またはT5を切って,
手掌の汗が100%,腋窩が81%.足底は2%,顔面は1%.
代償性発汗は3.6%にみられたという.
手掌部の汗は術直後は0に近くなるが,少しすると基準値程度に湿る という方が約1割.
発汗量にして0.2~0.3mg/cm2/min.
術後時間経過とともに「再発」したと感じられる人がいるそうだが,
実は調べてみるとこういうことだったとのこと.
適度な手汗は必要ですから,この結果はおおかた満足度の高いものではないでしょうか.
片側のみの手術で十分な効果(満足)が得られた症例も4.5%あったそうですよ.

オーダーメイド治療の必要性
同様の術式でも結果が異なる
その理由は
・ETSの効果の生理学的根拠が不明確であることと,
・解剖学的個人差は必ず存在する
からだと結論づけられた.

そして今後としては,
術中モニターリングデータを集積解析することによって
ETSの効果を生理学的に解明する糸口を
みつけ,
患者主観に基づくデータにたよらず客観データを集積する
こと,とのこと.大いに期待しましょう.

3.交感神経幹の遮断。
  (後述する交感神経の解剖をみても明らかなように交感神経幹・節内は非常にたくさんの神経線維が集まっておりそのすべてがどの部分とつながっているのか解明されてない以上、すべての神経を軽々しく切断(切除・遮断)してよいものではない。当然、目的としない神経をできるだけ切らないで残しておく必要がある。ETSにより交感神経を切除することで手・脇・顔以外の背中・腰・大腿などの発汗が増える変化(代償性発汗)がありETSの最大の問題であったが、これも背中や腰などの汗を減らせることに関連している神経線維を損傷することにより起きると考えると理解しやすい。上述の電気刺激試験に基づく処置のレベルの決定と必要に応じた遮断により代償性発汗は明らかに改善した。
てのひら.comより引用)

吉岡先生はてのひら.com 兼平,山本先生たちの
「2ミリのスコープ(AutoSuture2mmGoldScope)」を用い,
わきの下に,たった1箇所の切開だけで手術をされているのだそうです.

手汗を止める最後の選択肢 ETS
仕事上どうしても手汗は困るんだ.塩アルも他の方法も効かないんだ.
そういう場合は,こういう先生に相談してみるのもいいかもしれません.

あっ,先生の所属が名古屋第二赤十字病院・呼吸器外科となっていますね.
呼吸器外科のページを見てみると...
呼吸器外科手術:手術対象疾患として、主なものは以下のとおり。原発性肺癌、転移性肺腫瘍、良性・炎症性肺腫瘍、縦隔腫瘍、胸膜腫瘍、自然気胸、嚢胞性肺疾患、胸腔・縦隔感染症、重症筋無力症、先天性胸郭異常(漏斗胸)、胸部外傷、その他(手掌多汗症など)。
と,「その他」の部分に「手掌多汗症」が一応載ってはいますね.
しかし...
そこでは,上の器具を使った手術は受けられないそうですよ.
オーダーメード手掌多汗症治療は,
今回の大会長をされた愛知医科大学のグループがされていますので,
この件,後日改めまして...


※汗関連情報は「ゆう星☆汗の輪」へどうぞ.

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